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Il male oscuro: le malattie mentali

Nell’autoritratto di Vincent Van Gogh, che si era tagliato un orecchio e poi morì suicida, sono visibili i segni della malattia mentale. Le persone più creative (scrittori, pittori, musicisti) sarebbero colpite più frequentemente dalle psicosi.

Gli uomini sono necessariamente pazzi, tanto che il non essere pazzo sarebbe una pazzia d'altro genere.
(Blaise Pascal, Pensieri)
 
Giovanni Battista Cassano, docente di psichiatria all'Università di Pisa e guru italiano per la cura della depressione, ha affermato in una recente apparizione televisiva: “Il cervello è un organo come un altro, quindi si ammala e invecchia come qualunque altro organo del corpo”. Lo ha detto come se fosse una cosa ovvia, e in effetti lo è. L'unico problema è che il cervello non è un organo come un altro, perché è la sede della coscienza: quindi “è” l'individuo. Se mi si ammala il fegato, sono un uomo che soffre di fegato; se mi tagliano una gamba, sono un uomo senza una gamba. Ma se mi si ammala gravemente il cervello, o se è colpito dal processo degenerativo della vecchiaia, non esisto più come persona: sono un corpo che si muove ed esegue bene o male le sue funzioni vitali ma non sono più la stessa persona, col suo patrimonio intellettuale e affettivo: con tanti saluti a tutte le teorie sulla responsabilità morale e giuridica e sul libero arbitrio. Basta una riflessione di questo genere per farci tremare ogni volta che ci accostiamo al tema del “male oscuro”: una definizione resa celebre dallo scrittore Giuseppe Berto col suo romanzo autobiografico pubblicato nel 1964. Da allora viene in genere riferita alla depressione ma si può estendere a tutto il mondo misterioso della malattia mentale: di cui, nella maggior parte dei casi, non si conoscono le cause e non si riesce a guarire definitivamente, anche se gli psichiatri aiutano i loro pazienti a superare la fasi acute, a convivere con le forme croniche, ad affrontare le difficoltà, a creare dei meccanismi di difesa. Peraltro dentro la definizione di “malattia mentale” si comprende una vasta serie di disturbi più o meno gravi: dalla stessa depressione alle comuni nevrosi, dalle ossessioni alla paranoia e alla schizofrenia.
Per fortuna possiamo trovare qualche motivo di consolazione dalla storia dei grandi personaggi. Nel libro E liberaci dal male oscuro (una lunga intervista con Cassano della giornalista Serena Zoli, da cui ho tratto molte informazioni per questo articolo) viene catalogato come depresso anche Petrarca che scriveva “Solo e pensoso i più deserti campi / vo mesurando a passi tardi e lenti…”; e non si salva neanche Dante perché confessa che “Mi ritrovai per una selva oscura…”. Ma pare che già Aristotele si interrogasse sull'abbinamento tra talento e squilibrio; e Cesare Lombroso, nella sua opera Genio e follia, definisce addirittura il genio come “psicosi degenerativa del gruppo epilettico”. Il francese Louis Bertagna, noto come “lo psichiatra degli artisti”, ha curato moltissimi scrittori, pittori e musicisti e sostiene che i cervelli più creativi vanno più facilmente in panne: analogamente a una Ferrari da “Formula uno” che ha bisogno di uno stuolo di meccanici per correre, mentre una semplice utilitaria cammina quasi sempre senza problemi. Per non parlare di alcuni studi di ricercatori delle università americane, secondo cui anche De Gaulle e Churchill erano “ciclotimici”: altrimenti non avrebbero potuto ispirare la Nazione con i loro discorsi quando tutto sembrava ormai finito. Altri citano la sindrome “ipomaniacale” di Mussolini e le devastanti cadute depressive di Lincoln. Infine, ricostruendo la genealogia di molti artisti “maledetti”, ricca di psicopatici e di suicidi, sostengono che i più colpiti dalla “pazzia” (in questo caso, la depressione “bipolare”) sono i poeti.
Di questo passo potrebbe rientrare nella categoria dei malati mentali un buon numero di politici, di poeti, di santi e di navigatori. Verrebbe da pensare che se Giacomo Leopardi fosse stato curato da giovane con massicce dosi di litio o di fluoxetina, invece del malinconico Sabato del villaggio avrebbe scritto: “Domenica è sempre domenica, si sveglia la città con le campane…!”.

Psichiatri a Pesaro. Oggi nella nostra provincia esistono tre “Dipartimenti di Salute Mentale”, a Pesaro, Fano e Urbino, che fanno capo all'Asur (l'Azienda sanitaria unica regionale). Quelli di Fano e Urbino sono diretti rispettivamente da Raimondo Venanzini e da Leonardo Badioli. Quello di Pesaro appartiene alla Zona territoriale 1 e comprende i Comuni dei distretti di Pesaro e di Novafeltria, con una popolazione complessiva di 134 mila abitanti. Diretto fino al recente pensionamento da Alberto Tornati, si avvale di tre dirigenti delle unità operative ospitate a Muraglia: Domenico Colapinto, facente funzione di direttore e responsabile del Centro di salute mentale che comprende anche il settore dei disturbi del comportamento alimentare, come la bulimia e l'anoressia,  e il settore dell'adolescenza; Piergiorgio Moretti, del “Servizio psichiatrico di diagnosi e cura” (15 posti letto per i casi di urgenza nelle fasi acute); Filippo Ridolfi, che si occupa delle strutture riabilitative e residenziali e delle comunità protette, insieme a educatori e assistenti sociali. Esistono inoltre in tutta la provincia una decina di centri cui si possono rivolgere liberamente i cittadini e che permettono una continuità terapeutica nel tempo attraverso le visite ambulatoriali.
Nel 2004 sono state assistite 1.922 persone, di cui 1.415 pazienti del territorio (cioè l'11% della popolazione) e gli altri provenienti da altre zone territoriali o da altre regioni. Di questi, il 27%  affetti da schizofrenia, il 30% da problemi dell'umore (come la depressione) , l'11% da disturbi del comportamento alimentare (come la bulimia e l'anoressia). Tuttavia queste statistiche non tengono conto dei pazienti che si curano presso strutture private. Sul totale della popolazione, si stima che il 2% soffra di psicosi gravi, il 3,5% di disturbi dell'umore e di ansia, l'1% di disturbi del comportamento alimentare.
E' il dottor Ridolfi a farmi da guida nel complicato mondo della malattia mentale, nel corso di un lungo colloquio che inizio con qualche apprensione. Infatti quando si parla con uno psichiatra si ha sempre l'impressione che ti stia osservando attentamente per formulare una diagnosi. Due o tre volte la nostra conversazione è interrotta dalla telefonata di qualche paziente da lui seguito a distanza, che forse ha solo bisogno di ascoltare la sua voce dal tono caldo e rassicurante.
Filippo Ridolfi, 55 anni, fanese, conserva dietro l'impeccabile aplomb professionale un guizzo di giovanilismo protestatario con un codino che raccoglie sulla nuca i capelli residui. E' figlio di Virginio, ricordato come “il pittore dei calanchi”; e a sua volta (quando è fuori servizio) onora il patrimonio genetico dell'artista cantando in un complesso musicale di cui fanno parte anche il fotografo Paolo Del Bianco e Francesco Cavalieri, assessore al Turismo e vice sindaco di Fano. Ma è un dilettante rispetto a sua figlia Elisa, un'affermata interprete del fado (la struggente canzone popolare portoghese) anche a livello internazionale. D'altra parte la musica è uno degli strumenti terapeutici di gruppo insieme alla pittura e lo sport, che oggi vengono largamente utilizzati nelle attività di recupero svolte presso le strutture esterne.

Da manicomio a ospedale. Fino all'inizio del secolo scorso l'assistenza ai malati di mente (o presunti tali) era garantita solo dagli enti caritatevoli, in genere religiosi: a Pesaro lo stesso “Ospizio del San Benedetto” fu istituito nel 1828 durante il papato di Leone XII. Ha avuto anche come direttore, nel 1871, l'allora trentaseienne Cesare Lombroso  che lo trasformò in uno dei più avanzati laboratori di clinica psichiatrica e di antropologia criminale. Di fatto il manicomio (il nome deriva dall'etimologia greca di mania e komeo: cura della pazzia) era un luogo di ricovero coatto e di segregazione, non molto diverso da un carcere, per isolare individui socialmente pericolosi. Solo nel 1904 viene approvata la prima legge italiana che istituisce in ogni provincia le strutture abilitate a ospitare le “persone pericolose per sé e per gli altri o che sono di pubblico scandalo”; però si tratta sempre di luoghi di ricovero obbligatorio in cui l'internato, se non veniva dimesso entro 30 giorni, perdeva i suoi diritti civili, veniva registrato nel casellario giudiziario e  in genere trascorreva fra quelle mura il resto della sua esistenza. Il manicomio era in pratica un grande “scatolone” – come lo definisce Ridolfi – che raccoglieva le più diverse tipologie di disadattati (dagli alcolisti agli schizofrenici, dagli epilettici ai depressi, compreso il poeta Pasqualon), con una scarsa conoscenza dei loro problemi e delle loro storie personali.
Bisogna arrivare fino al 1968 per una prima modifica della legge, in cui si comincia a parlare di “ospedale psichiatrico” e di pazienti, ponendo l'accento sull'aspetto terapeutico (già dagli anni '50 sono disponibili i primi psicofarmaci); con la possibilità di ricovero volontario e con la creazione dei primi centri di “igiene mentale” su tutto il territorio per l'assistenza ambulatoriale. Anche per i ricoverati coattivamente c'è una reale possibilità di dimissione e di reinserimento sociale, con il recupero dei diritti civili. La vera rivoluzione avviene tuttavia con la famosa legge 180 del 1978, conosciuta come legge Basaglia, dal nome dello psichiatra veneziano che applica un metodo terapeutico alternativo alla psichiatria tradizionale negli ospedali di Gorizia e di Trieste: dove il ricoverato dialoga con medici e infermieri, può avere rapporti con familiari e amici e beneficia di licenze e permessi di lavoro esterno (Franco Basaglia subisce anche un procedimento penale nel 1968, da cui è prosciolto con formula piena, a causa di un paziente da lui dimesso e autore di un omicidio). La legge 180 prevede, fra mille polemiche, la chiusura degli ospedali psichiatrici, l'inserimento dei loro servizi nelle strutture ospedaliere generali, la tutela dei diritti del malato, l'organizzazione sul territorio di strutture riabilitative come le comunità residenziali e i “gruppi appartamento”. L'obiettivo è quello di reinserire gli ammalati nella società e nelle famiglie, con tutti i problemi relativi. I ricoveri obbligatori nelle fasi acute sono disposti dal sindaco della città su richiesta di un medico e la convalida di un altro medico della struttura pubblica. Un ulteriore controllo è affidato al giudice tutelare competente.
Il San Benedetto (che è arrivato ad ospitare più di 700 persone) è stato diretto fino al 1973 dallo psichiatra “storico” della città, Ezio Zerbini; dopo la sua prematura scomparsa, gli è succeduto Carlo Ferrari. La struttura è stata chiusa definitivamente nel 1978, con la costituzione del nuovo servizio ospedaliero affidato a Ferruccio Tiberi.

Psicofarmaci e elettroshock. Le malattie mentali si possono raggruppare, in modo molto approssimativo, in due tipologie di base.
- Le psicosi sono malattie molto gravi, di cui non si conosce con precisione l'origine e in qualche caso sono associate a un danno cerebrale: comprendono le schizofrenie, le paranoie, le sindromi maniaco-depressive. La schizofrenia si manifesta in giovane età ed è la sindrome più devastante per gli individui e le famiglie, con perdita di contatto con la realtà, allucinazioni, deliri, complessi di persecuzione. Il paranoico invece mantiene inalterata una parte della sua personalità e mostra un comportamento più lucido: per questo è più difficile riconoscerlo come tale.
- Le nevrosi comprendono la depressione, le ansie, le fobìe, le isterie, i comportamenti ossessivi. Ne fanno parte gli attacchi di panico (per esempio in aereo, o sotto le gallerie ferroviarie, o durante un temporale), le manie compulsive (per esempio il bisogno di lavarsi continuamente le mani), le ipocondrie. A differenza degli psicotici, i nevrotici mantengono le loro capacità critiche e sono in grado di richiedere le cure necessarie. Ci sono poi i disturbi della personalità, con i comportamenti “borderline”: una sottile linea di confine tra la cosiddetta normalità e la patologia, in funzione del grado di sofferenza dell'individuo. Probabilmente, in quella zona di confine ci siamo dentro tutti in qualche misura. “Anche lei è un nevrotico?”, chiedo a Ridolfi, “Spero proprio di sì”, mi risponde, “le nevrosi sono le nostre difese”.
Si tende a pensare che le forme più gravi derivino da una predisposizione genetica, mentre le altre siano di origine prevalentemente psicologica e risentono dell'influsso di fattori sociali e ambientali. “Ma non è stato trovato il gene o il batterio dello schizococco”, osserva ironicamente Ridolfi, “per ora si tratta solo di ipotesi”. Comunque sulle malattie mentali, e sui modi di curarle, esiste un ampio ventaglio di opinioni che fanno capo alle varie scuole psichiatriche e psicoanalitiche, oltre ad essere influenzate da considerazioni sociali e politiche: basti pensare che, ai tempi del fatidico '68, la malattia mentale era negata come tale – insieme alla stessa psichiatria – ed era considerato quasi provocatorio parlare, nelle aule universitarie, di genetica o di elettroshock.
I disturbi più lievi vengono trattati con gli ansiolitici (come le famose benzodiazepine) e con la psicoterapia, mentre per i casi più gravi sono disponibili molti tipi di psicofarmaci e antidepressivi che non danno assuefazione, a differenza degli ansiolitici, e hanno dimostrato la loro efficacia. Lo stesso elettroshock, o terapia elettroconvulsivante (inventato nel 1938 da due psichiatri italiani, Bini e Cerletti), è stato molto rivalutato nonostante la sua pessima fama (nell'immaginario collettivo è associato a una specie di tortura); ed è usato con successo nel trattamento di varie malattie mentali, compresa la depressione. Giovanni Cassano, pur riconoscendo che questo metodo è stato a volte applicato in modo improprio e indiscriminato, ricorda che negli anni '40 ha fatto scendere dal 18% al 2% il tasso di letalità della depressione negli ospedali psichiatrici; e che nel 1985 un documento del “National Institute of Mental Health” negli Stati Uniti lo ha indicato come la terapia che esercita “l'azione più rapida e più efficace nelle depressioni gravi e melanconiche”. Oggi l'elettroshock viene praticato anche in ambulatorio e sotto anestesia, ma l'uso di questa terapia non è molto diffuso nel nostro territorio. Secondo le statistiche dell'Organizzazione mondiale della Sanità, le psicosi più gravi – come la schizofrenia – affliggono l'1% della popolazione mondiale: circa 600 mila persone in Italia, appartenenti a tutte le classi sociali.
Su questi argomenti, Lo Specchio ha pubblicato nel numero di luglio 2001 una serie di testimonianze sulla bulimia e l'anoressia, raccolte dal dott. Colapinto; e in varie occasioni gli interventi della signora Diana De Caneva (presidente dell'Anfass, l'associazione delle famiglie di fanciulli e adulti subnormali), con la sua appassionata difesa dei malati mentali e le sue denunce personali circa l'abuso degli psicofarmaci.

La depressione. Già Ippocrate, nel 400 a.C. aveva indicato la “melanconia” (la “bile nera”, secondo l'etimologia greca) come una malattia e non come un problema morale o esistenziale; seguito cinque secoli dopo da Galeno, che la collega all'ipocondria. In Italia sarebbero almeno un milione e mezzo le persone colpite dalla depressione e più di cinque milioni quelle che ne hanno sofferto almeno una volta nella loro vita: il dieci per cento della popolazione. Le donne ne sono colpite tre volte più degli uomini e il fenomeno interessa in misura crescente gli adolescenti e persino i bambini (6 su 1.000, secondo alcune stime). Da quest'anno è stato lanciato un piano strategico nazionale per la depressione, messo a punto dal Ministero della Salute. Negli anni '50 si contavano solo 500 mila depressi; forse perché nel dopoguerra la gente aveva altro a cui pensare, o forse perché questi disturbi non venivano nemmeno diagnosticati e non esistevano ancora statistiche attendibili (altrimenti il dato sarebbe in contrasto con le teorie sulla loro origine genetica). Allora, per questi casi, si parlava di “esaurimento nervoso”: con un termine che comprendeva ogni tipo di disagio esistenziale.
I cento miliardi di neuroni del nostro cervello si collegano tra loro attraverso centinaia di sostanze chimiche chiamate “neurotrasmettitori”: fra quelli più noti, la noradrenalina, la dopamina, la serotonina, la melatonina, l'acetilcolina, le endorfine. Sono responsabili sia del tono dell'umore, sia di fenomeni fisici, come il controllo del movimento (per esempio il livello di dopamina è ridotto nel caso dei malati di Parkinson), del sistema cardiovascolare, della sensibilità al dolore, eccetera. I livelli di queste sostanze possono modificarsi per eventi traumatici o dolorosi (e anche da eventi positivi), o anche senza cause apparenti. Gli effetti tuttavia sono pressoché identici e possono essere curati con gli stessi farmaci che ripristinano l'equilibrio biologico. Per fare un esempio più generale, una persona sequestrata, incappucciata  e tenuta in segregazione può avere una regressione psicologica, con comportamenti simili a quelli di uno schizofrenico: è un modo che utilizza per difendersi, per continuare a vivere.
La depressione viene definita un'alterazione significativa del tono dell'umore della durata di oltre sei mesi che comporta un elevato grado di sofferenza. Si manifesta in varie forme: “monopolare” (caratterizzata da uno stato di tristezza, pessimismo, mancanza di voglia di vivere); “bipolare” (con alternanza di periodi di prostrazione a periodi di euforia e di iperattività maniacale); endogena (che nasce dall'interno, senza cause scatenanti); psicogena (provocata da lutti, traumi, dolori). Cassano la considera chiaramente una malattia organica di origine genetica o addirittura ereditaria, cioè trasmessa automaticamente: fra i casi da lui citati, quello dello scrittore Hemingway, morto suicida come il padre, il fratello e una sorella. Per curarla utilizza quasi esclusivamente la terapia farmacologica attraverso appropriati dosaggi degli stabilizzanti dell'umore, come il litio, e degli antidepressivi: per questo alcuni colleghi lo definiscono sprezzantemente un “venditore di farmaci” (A questo proposito può essere interessante ricordare che Cesare Musatti, il padre della psicoanalisi in Italia, non la riteneva utile nei casi di depressione). Mi sembra che Ridolfi – che è anche psicoterapeuta –  tenda a sdrammatizzare questo apparente conflitto, osservando che i vari metodi utilizzati sono tutti strumenti o chiavi diverse per aprire una porta: quella della personalità e dei bisogni di un ammalato. Aggiunge che la depressione fa parte della normalità dell'esistenza ed esiste da sempre: sono state trovate in Messico alcune statuette della civiltà azteca, in cui le figure sono atteggiate nella tipica posizione di un depresso; in certe zone dell'Africa tutta la tribù si mette vicino alla persona depressa per confortarla e aiutarla. Spesso questo disturbo è la punta di un iceberg, o il sintomo di altre malattie: un modo per reagire a una “perdita”. Con la depressione il soggetto può sfogare la sua rabbia interiore (“nessuno è così aggressivo come una persona depressa”) e in questi casi – secondo Ridolfi – la psicoterapia può essere più efficace dei farmaci.

I malati insospettabili. La rivista OK Salute ha pubblicato recentemente un servizio sulla depressione, con un sorprendente album fotografico fatto di personaggi di successo. Tra i depressi insospettabili (oltre agli altri già citati in questo articolo): Alain Delon, Vittorio Gassman, Indro Montanelli, Liz Taylor, Marilyn Monroe, Camilla Parker Bowles, Amintore Fanfani, Francesco Cossiga, Boris Eltsin, e persino il comico Luca Laurenti, nonostante le frequenti assunzioni di caffè nei suoi spot pubblicitari (o forse proprio per questo). Tutti apparentemente baciati dalla fortuna: ricchezze, onori, donne (o uomini) e champagne. Chissà quanti di noi avrebbero voluto scambiare la loro vita con uno di questi personaggi. Ma già Pietro Metastasio (che non era uno psichiatra), aveva scritto nel 1700:
Se a ciascun l'interno affanno
si leggesse in fronte scritto,
quanti mai che invidia fanno
ci farebbero pietà.

Alberto Angelucci


Abbuffate e digiuni

La bulimia e l'anoressia sono disturbi del comportamento alimentare che riguardano l'1% della popolazione.
La bulimia non va confusa con l'iperfagia (cioè con l'eccesso di appetito del mangiatore compulsivo), né con la forte voglia di cibi dolci che si accompagna a certe forme di depressione. E' invece un preciso disturbo mentale che si manifesta con veri e propri raptus di ingordigia. Nel libro-intervista di Serena Zoli a Giovanni Cassano si riportano casi di persone capaci di ingurgitare in un solo pasto quantità enormi di cibo (pane, latte, avanzi del frigorifero, grassi, dolci e salati), addirittura fino a 20 o 30 mila calorie. Tuttavia i bulimici non sono necessariamente grassi, perché – come i crapuloni dell'antica Roma – si liberano col vomito dalle grandi abbuffate, oppure passano a lunghi periodi di digiuno.
L'anoressia può essere considerata l'altra faccia della stessa medaglia. Riguarda principalmente (ma non esclusivamente) le giovani donne che soffrono di un'alterazione di immagine del proprio corpo, di una vera fobìa per il grasso. Spesso questo disturbo inizia dopo un periodo di dieta drastica che danneggia i centri nervosi preposti a regolare il senso di fame e di sazietà. A questo si aggiungono estenuanti esercizi fisici, l'uso incontrollato di diuretici e lassativi e spesso il vomito provocato (anche solo dell'acqua ingerita). Si è registrato il caso di una ragazza di 25 anni, alta un metro e sessanta, che è arrivata a pesare 19 chili.
Ecco alcune testimonianze, raccolte dal dott. Colapinto, di pazienti pesaresi che sono state aiutate a guarire.

- Esempio di abbuffata: 2 pezzi di crostata + 1 “ditata” di Nutella + 2 brioches + 1 succo di frutta + 1 pacco di biscotti + 1 pezzo di pecorino + 1 thè freddo + 1 grosso panino con formaggio e prosciutto + altra crostata + 2 lattine di Fanta + 1 pezzo di dolce alla Nutella + crostata + dolce con ricotta + ½ Kg di gelato.

- In questo periodo mi guardo allo specchio e mi trovo cambiata. I miei occhi sono tornati a sorridere! Sono contenta di svegliarmi al mattino e ricominciare una nuova giornata.  Prima riempivo il vuoto della mia vita con il cibo, adesso ho tante cose stimolanti da fare che mi sembra di non avere abbastanza tempo per farle tutte.  Ho buttato via tre anni e mezzo della mia vita nel  “cesso”, ora voglio recuperare tutto. Oggi  pomeriggio ho mangiato il gelato senza sentirmi in colpa e senza avere il timore che poteva farmi ingrassare. 45 giorni senza bulimia!

- Ho ingerito troppi grassi: 1,5 grammi. Ogni biscotto ne ha 0,5  e ha valore energetico di 23 x 3 = 69 calorie. Oggi dovrò stare attenta. Mangio una cicca alla menta senza zucchero. La mastico così forte che sul mio viso vedo i segni delle ossa (zigomi) e muscoli muoversi nervosamente tanto da indolenzirli. Mi guardo molto spesso allo specchio. Vedo la mia pancia gonfia, il mio sedere, le mie gambe… che schifo. Non volevo entrarci in questo schifo: volevo dimagrire e basta. Cosa che non ho fatto: il mio specchio continua a dirlo e quel cibo che devo mangiare è veleno schifoso…

- Oggi ho avuto una sorpresa veramente inaspettata. Davvero non ci credevo più: mi è tornato il ciclo. Non sapevo inizialmente se ridere o piangere, ma poi mi sono sentita contenta. Ora mi sento normale, tranquilla… Anche fisicamente mi sento e mi vedo bene, mi sembra di vivere un sogno; ora posso veramente dire che non  mi manca nulla.

 


 
 
 
 
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